指南出炉：糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病诊治指南（附全文）
由于生活方式的改变和人口老龄化，我国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD）患者人数均明显增加。糖尿病是心血管疾病（CVD）主要的独立危险因素之一。无论是已经发生CVD的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的风险，其中，2型糖尿病患者发生CVD的风险是非糖尿病患者的2~4倍，另外，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生CVD的年龄更早、预后更差。
由于ASCVD风险早在糖尿病前期已增加，此时进行干预可减少糖尿病和心血管事件，并减少医疗费用。因此，应在糖代谢异常患者中尽早进行ASCVD风险的评估、筛查并干预；反之，ASCVD患者合并糖代谢异常的危险极高，早期发现糖代谢异常也十分重要。
2015年6月，由中华医学会心血管病学分会流行病学组、中国医师协会心血管内科医师分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了第一版《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》，这标志着我国心内科血糖管理的一大进步。之前我国在2006、2009和2012年分别制定了《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》、《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》及《心血管疾病患者血糖代谢异常的筛查中国专家共识》。
新指南参考了2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期和心血管病的诊断和治疗指南，结合中国ASCVD和糖尿病的特点，并由心血管、内分泌、神经内科领域的专家学者，从不同的疾病角度出发，归纳了目前相关领域最重要的循证证据和中国人群的研究数据，旨在加强心内科患者糖代谢异常的筛查和治疗，以及糖尿病患者ASCVD的筛查和治疗，为临床医生提供糖代谢异常与ASCVD协同防治的建议，新指南于近期发表于《中华心血管病杂志》中。
指南从五方面进行了阐述，即心血管危险因素及糖代谢异常的评估、糖代谢异常患者心血管危险因素的管理、ASCVD患者的血糖管理、合并糖代谢异常患者的ASCVD治疗、以患者为中心的治疗。
指南全文请见“阅读原文”一、ASCVD患者糖代谢异常的评估
建议不同人群采取不同筛查策略（表1）。
在ASCVD的高危人群（如肥胖、高血压或有糖尿病家族史）和患者，不需进行糖尿病风险评分，建议依据以下流程（图1）直接进行血糖异常的筛查，结合OGTT、FPG和（或）HbA1c检出糖代谢异常。如果HbA1c和（或）FPG正常，须行OGTT，因很多患者仅表现为2 hPG升高。
二、糖代谢异常患者ASCVD的评估
所有糖尿病患者均为ASCVD的高危人群，如伴至少1项其他心血管危险因素或靶器官损害归为极高危。临床危险因素包括：高血压、年龄（男性≥50岁，女性≥60岁）、高脂血症、超重或肥胖、早发心血管病家族史。糖代谢异常患者有条件需根据患者的症状、意愿、经济情况等综合评估以决策检查如下项目，但是否能够改变糖尿病患者的预后证据不多（表2）。
糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗，以最有效减少ASCVD风险。存在糖代谢异常的患者需要尽早评估下列情况，并保证治疗达标：（1）危险因素（如生活方式包括吸烟、高血压和血脂异常）；（2）微血管和大血管病变，包括自主神经病变；（3）合并症，如心力衰竭和心律失常；（4）心肌缺血：运动试验、负荷超声心动图或心肌核素显像；（5）左心室功能：超声多普勒、磁共振成像检查。
一、生活方式治疗
糖代谢异常和ASCVD患者的生活方式治疗存在很多共同之处，改善生活方式是药物治疗的基础，包括戒烟、医学营养治疗和体力活动等（表7）。
二、血糖控制与血管并发症
血糖控制目标应综合考虑患者的年龄、糖尿病病程和ASCVD病史等因素，进行个体化治疗。总体建议HbA1c目标应控制在7.0%～8.5%，但要个体化调整。一般情况下不应快速降糖，尽量避免低血糖；降糖治疗应尽量避免超重或肥胖患者的体质量继续增加；降糖治疗的安全性比疗效更重要。
三、降糖药物的心血管安全性
总体而言，降糖药具有较好的心血管安全性，不会增加ASCVD风险。
治疗原则是在生活方式治疗的基础上，全面控制各种伴随的心血管危险因素，积极规范心血管病二级预防药物治疗，必要时进行血运重建，以改善患者的长期心血管预后。
一、脑血管疾病
对于合并糖尿病的卒中患者，除适度控制血糖外，生活方式干预、控制血脂和血压以及抗血小板治疗是预防脑血管病复发的重要手段。药物治疗是脑血管病二级预防的主要手段，但是部分患者可从颈动脉内膜剥脱术、血运重建术或血管内支架治疗中获益，适宜病例的筛选需多学科的严格评估，颅内外血管旁路移植术治疗颈内动脉狭窄的疗效仍有争议。
二、冠心病
三、心力衰竭
四、心律失常
五、下肢动脉疾病
第五节 以患者为中心的治疗
糖尿病管理的目的是改善预后，ASCVD又是其重要死因，因此必须高度重视血糖以外的ASCVD风险因素的防控，这些因素的管理甚至比血糖的管理更重要。
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